Une méta-synthèse sur le genre, le handicap et la santé reproductive en Afrique subsaharienne

D’après le premier rapport mondial sur le handicap, on estime que 15 % de la population mondiale est handicapé, soit un milliard d’individus. Parmi les femmes, ce taux est estimé à une femme sur cinq (19,5 %). Selon l’Organisation des Nations Unies, le terme personnes handicapées désigne « des personnes qui présentent des incapacités physiques, mentales, intellectuelles ou sensorielles durables dont l’interaction avec diverses barrières peut faire obstacle à leur pleine et effective participation à la société sur la base de l’égalité avec les autres ». Ces situations de handicap découlent le plus souvent de complications relatives aux maladies, de conditions de santé chroniques, de problèmes liés à la malnutrition et à la santé des mères et des enfants, d’accidents et de traumas, et du vieillissement. Bien que constituant une population non négligeable, les personnes handicapées sont encore souvent exclues des services sanitaires de base, incluant la santé reproductive.

Leurs droits fondamentaux sont régulièrement bafoués tels que mener une vie sexuelle, construire une famille ou nourrir des relations intimes, car elles sont souvent perçues comme des êtres dépourvus de sexualité.

Près de vingt-cinq ans après la Conférence mondiale sur la population et le développement de 1994, la santé reproductive constitue encore un enjeu de santé mondiale important pour des millions de femmes à travers le globe. Celle-ci recouvre la santé et l’éducation sexuelle, la planification familiale, la santé maternelle, les infections sexuellement transmises, le VIH/sida, les violences sexuelles, les cancers associés aux organes reproducteurs ainsi que les soins relatifs à l’avortement. Malgré des progrès notables en matière d’utilisation des méthodes contraceptives modernes, le taux de fertilité reste toutefois élevé, notamment dans les pays africains. Les relations sexuelles non protégées représenteraient l’une des causes principales d’invalidité ou de décès au sein des communautés pauvres, principalement à cause d’avortements clandestins et de complications liées à la grossesse.

Dans les pays à ressources limitées, de nombreux obstacles entravent l’accès aux services de santé reproductive pour les femmes. On compte parmi ceux-ci des barrières relatives à la distance entre les foyers et les structures sanitaires, aux coûts du transport et des services de santé connexes, au bas niveau de qualité des services, aux attitudes négatives du personnel soignant ainsi qu’à des pratiques de prise de décisions familiales ou masculines délétères. Les dynamiques de vulnérabilité et de discrimination sont complexes, interagissent entre elles, et doivent être envisagées en fonction du contexte dans lequel les populations évoluent. On rapporte par ailleurs que les personnes pauvres et vulnérables, faisant face à un fardeau de maladies plus élevé, ont un accès moindre aux services de santé reproductive lorsque comparées aux individus plus favorisés. De plus, les conséquences liées à une gestion inadéquate de la santé maternelle et infantile peuvent être lourdes à gérer et entraîner des « souffrances cachées » associées au décès et à un handicap chez les femmes touchées en âge de procréer.

L’approche en termes d’intersectionnalité nous apparaît indispensable, afin de mieux appréhender les questions d’accès et d’équité en santé [9], notamment en santé reproductive. L’intersectionnalité s’appuie sur une analyse de la confluence d’identités multiples et indivisibles [9] telles le genre, défini comme un construit social et associé aux normes culturelles attribuées aux femmes/filles et aux hommes/garçons et le handicap, découlant de l’interaction entre les barrières que peuvent vivre les personnes ayant des incapacités et leur environnement. Selon les théories critiques relatives au genre et au handicap, l’intersection des différentes réalités et luttes des femmes handicapées sont encore peu discutées. On se contente généralement de souligner que les femmes handicapées vivent une double discrimination au vu de leur handicap et du fait d’être femme. La réalité s’avère cependant plus complexe. Des résultats d’une étude transversale au Sierra Leone ont démontré que les femmes handicapées avaient autant accès aux services de santé maternelle que leurs consœurs non handicapées, contredisant l’hypothèse qu’elles soient exclues des services de santé reproductive. C’est cette complexité des rapports sociaux imbriqués que notre article propose d’explorer.

Cet article s’appuie sur une revue exploratoire (scoping review) préalable réalisée pour faire le point sur les connaissances dans la littérature quant au genre et au handicap en matière de santé reproductive en Afrique subsaharienne. Au total, 10 études quantitatives et 11 études qualitatives ont été retenues. Le présent article propose une synthèse de ces études qualitatives pour mieux comprendre le phénomène en question, et développer de nouvelles connaissances à partir des résultats qualitatifs existants. La question de recherche qui guide cette méta-synthèse est la suivante : en quoi les recherches qualitatives nous informent-elles sur les intersections entre le genre et le handicap en matière de santé reproductive en Afrique subsaharienne ?

Méthodes

Les études qualitatives qui font l’objet de cette méta-synthèse ont été obtenues à partir des résultats de ladite revue exploratoire, dont la question originale de recherche était : « De la littérature existante, quelles connaissances a-t-on sur le genre et le handicap en matière de santé reproductive en Afrique subsaharienne ? ».

Revue de littérature

Une recherche bibliographique avait été réalisée selon les quatre notions-clés de la question de la revue exploratoire, soit : 1) le genre, 2) le handicap, 3) la santé reproductive et 4) l’Afrique subsaharienne. Trois bases bibliographiques, dont Medline, Global Health et Web of Science, avaient permis d’identifier 1 635 références. Sur 1 611 études (excluant 24 doublons), 21 études avaient été initialement retenues, selon les critères d’inclusion suivants : 1) être issues d’une recherche originale (qualitative, quantitative ou mixte) ; 2) être une recherche qui incluait les quatre notions-clés des stratégies de recherche, avec la « santé reproductive » comprenant la santé et l’éducation sexuelle, la planification familiale et la contraception, la santé maternelle, le VIH/sida, les infections sexuellement transmises, les violences sexuelles ou l’avortement; et 3) être une recherche menée entre 2001 et mai 2016. Sur 21 études, 11 études qualitatives ont été éligibles pour la présente méta-synthèse. À partir de celles-ci, 10 études qualitatives sont incluses.